Partie 1: Approche des soins en médecine, chirurgie, pédiatrie et en réanimation

Publié le par Sondes AMDOUNI OUERTANI

Partie 1: Approche des soins en médecine, chirurgie, pédiatrie et en réanimation

1-LA FEUILLE DE SURVEILLANCE

OBJECTIFS :

L'auxiliaire de vie doit être capable d'établir une courbe de température, prendre le pouls, la fréquence respiratoire, la diurèse et retranscrire ces informations sur la feuille de surveillance personnalisée au patient. Les informations recueillies aideront à établir un diagnostique, à contrôler l'efficacité d'une thérapeutique et permettront une bonne participation à la surveillance de l'évolution d'une pathologie.

DÉFINITION DE LA FEUILLE DE SURVEILLANCE :

C'est un instrument de travail pour toute l'équipe soignante. C'est la feuille de renseignements utilisée par les aides soignants, les infirmiers, les médecins,

!! Il est IMPÉRATIF de laisser cette feuille dans le dossier de soins infirmiers et non pas dans la chambre du patient.

DESCRIPTION DE LA FEUILLE DE SURVEILLANCE :

A l'arrivée du patient = Inscrire les données administratives et personnelles : date complète, le service, les numéro de chambre et de lit.

A l'admission du patient Inscrire les données personnelles = le nom du médecin traitant, le régime prodigué, la taille, le poids /pesée à effectuer, résultats d'analyse d'urine…

Les courbes :

-Fréquence Respiratoire (FR) à noter en noir par un trait (+ tension artérielle prise par I.D.E.).

-Urines (U) à noter en vert par un trait.

-Pulsations ou pouls (Pls) à noter en rouge (sang) par un point.

-Température (T°) à noter en bleu par un point.

!! Pour inscrire une courbe, il faut partir du point de référence :

-Fréquence Respiratoire : 2 mouvements.

-Urines : 100 ml.

-Pulsations ou pouls : 4 pulsations.

-Température : 0,2° C.

Autres interventions…
Intervention chirurgicale Jour J, puis le lendemain 1, 2, 3…
Prélèvement, analyses, radio… Soins, traitement...
!!! Jargon PRO à comprendre et retenir!!!

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2-LA THERMORÉGULATION

OBJECTIFS : Connaître le vocabulaire lié à la thermorégulation. Connaître les différentes variations de la température. Décrire le déroulement de la prise de la température. Expliquer la conduite de l'auxiliaire de vie en hyperthermie.

DÉFINITIONS : La thermorégulation c'est la température chaleur de l'organisme.

La température est maintenue autour de 37° C grâce à un système de thermorégulation qui est sous la dépendance de l'hypothalamus (glande qui régule également la commande de la faim et de la soif).

L'individu est homéotherme : il a la faculté de réguler sa température autour de 37° C.

La thermogenèse c'est la production de chaleur à 37° C liée à notre métabolisme cellulaire.

La thermolyse c'est la déperdition de chaleur par la perte d'eau.

!!! On ne dit pas …"il n'a pas de température"… L'individu a toujours une température comparativement à la fièvre qui est une hausse de la température.

Apyrexie = absence de fièvre (patient apyrétique).
Hypothermie = baisse de la température et inférieure à 36,8° C.
Normothermie = température comprise entre 37,2° C et 37,5° C.
Hyperthermie = élévation de la température et supérieure à 37,5° C.
Subfébrile = température comprise entre 37,5° C et 37,8° C.
Avoir un fébricule = température comprise entre 37,8° C à 38° C.
Fébrile =température à compter de 38° C.

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3-LES VARIATIONS DE LA TEMPÉRATURE

Les variations physiologiques

-Le nouveau né = entre 36,2° C et 36,7° C.
-L'adulte= 37° C.
-La personne âgée= 36,5° C.
-La femme au-dessus de 37,5° C :=lors de la seconde partie du cycle.

!!La température augmente lors de la digestion alors qu'elle diminue lors du sommeil.

Les variations pathologiques

-​Hyperpyrexie= température supérieure à 40° C pouvant entraîner des convulsions, avec risques de lésions cérébrales.
-Hypothermie grave= température comprise entre 24° C et 26° C pouvant entraîner un coma, avec de sérieuses lésions cérébrales.

SUIVI DE LA TEMPÉRATURE
- Prise de la température le matin (aux environs de 8 h).
-Prise de la température l'après-midi (aux environs de 17 h).
- Prise de la température selon prescription médicale (perfusion – comprimé…).
-Prise de la température en cas de frissons.

TYPES DE THERMOMÈTRE ET MODES DE PRISE DE TEMPÉRATURE

Le thermomètre à gallium (pendant 5 mn) avec plusieurs modes de prise de la température :

--Anale (température centrale à 37° C).

-Aisselle (ne pas oublier d'ajouter 0,5° C à une température de 37,5° C ce qui portera à 38 °C).

--Aisne (ne pas oublier d'ajouter 0,5° C à une température de 37,5° C ce qui portera à 38 ° C).

On dénombre deux thermomètres à gallium :

-Un thermomètre pour une température comprise entre 35° C et 42° C.

-Un thermomètre pour une température comprise 25° C et 35° C (en cas d'hypothermie).

-Le thermomètre électronique (pendant 1 mn) utilisé dans les mêmes conditions que le thermomètre à gallium.

-Le thermomètre tympanique (pendant 2 secondes) introduit dans le pavillon auditif pour une température centrale de 37° C.

-Le thermomètre colorimétrique ou frontal (entre 3 et 5 mn).

!!! Ne pas oublier d'ajouter 0,5° C ce qui portera une température de 37,5° C à 38° C.!!!

SIGNES ASSOCIES A L'ELEVATION DE LA TEMPERATURE ( Fièvre) !

-Céphalées (maux de tête),

-Myalgies (douleurs musculaires),

-Asthénie (fatigue).

-Sueurs, rougeur ou pâleur.

-Vomissements et/ou diarrhée.

-Convulsions.

Quoi faire en cas d'hyperthermie ?

-Prévenir l'infirmier diplômé d'état.

-Découvrir le patient même en cas de frisson.

-Pas de courant d'air.

-Donner de l'eau à boire.

Quoi faire en cas d'hyperthermie ?

-Prévenir l'infirmier diplômé d'état.

-Couvrir le patient adulte (couverture de survie) ou bain pour un enfant (attention à la température de l'eau).

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4- PRISE DE LA TEMPÉRATURE

L'objectif est d'établir une courbe pour observer les variations physiologiques et pathologiques de la température d'un patient.

Les indications fournies permettent :

-Une aide au diagnostique.

-Un contrôle de l'efficacité du traitement.

-Une surveillance de l'évolution de la pathologie ou/et lors du passage du patient au bloc opératoire (pré et post-opératoire).

Précautions à prendre :

-Lavage des mains après chaque prise de la température.

-Usage d'un thermomètre personnel.

-Ne pas réveiller le patient sauf cas exceptionnel.

-Pas de prise de la température après la pose d'une vessie de glace ou d'un bain chaud.

Déroulement de la prise de la température:

-Lavage des mains.

-Patient au repos.

-Laisser le choix au patient de prendre seul sa température.

-Retransmission de la température sur la feuille de soins.

-Nettoyage du thermomètre à l'eau froide ou tiède et savonneuse.

-Désinfection du thermomètre.

Précautions particulières lors d'une prise de température tympanique :

-Lavage des mains.

-Patient au repos.

-Application d'un embout conique au niveau du capteur.

-Appliquer le thermomètre dans le conduit auditif du patient pendant 2 secondes.

-Jeter l'embout après usage.

-Retransmission de la température sur la feuille de soins.

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5- LA PRISE DU POULS

DÉFINITION : Le passage du sang provenant du coeur provoque des pulsations que l'on perçoit en appuyant sur une artère.

OBJECTIFS et INDICATIONS

Prise du pouls : connaître le rythme, l'amplitude (développement de l'artère qui se soulève au passage du sang) et la fréquence des contractions cardiaques,

Ce qui permet :

-D'établir un diagnostic.

-De contrôler l'efficacité d'un traitement.

-De surveiller l'évolution d'une pathologie.

OUTILS ET MOYENS

-Montre avec trotteuse.

-Feuille de surveillance et crayon.

Dossier de soins éventuellement.

ACTIONS TECHNIQUES

Le patient doit être au repos 10 minutes avant la prise du pouls. On va placer la "pulpe" des doigts / index et majeur - éventuellement l'annulaire / sur l'artère radiale en effectuant une légère pression.

Il faut maintenir la pression pendant quelques secondes pour :

-Apprécier la régularité qui donnera le rythme.

-Percevoir si le pouls est bien 'frappé' qui donnera l'amplitude.

-Maintenir la pression pendant 1 minute entière qui donnera la fréquence / nombre de pulsations

SURVEILLANCE : Les variations physiologiques selon l'âge =

Nouveau-né = 130 à 140 battements par minute

Enfant (3 - 10 ans) = 90 à 110 battements par minute

Adulte = 60 à 80 battements par minute

Personne âgée = 55 à 70 battements par minute

Un sportif peut avoir un pouls de 45 battements par minute.

! Selon l'effort musculaire. Au cours de la digestion. Au cours de la grossesse.

Lors d'une frayeur, joie, émotion, un accès de colère ou de l'anxiété.

! Lors d'une phlébite (pulsation pouvant atteindre 110 battements par minute).

! En cas d'augmentation de la température corporelle :

-température à 37,2° C 70 battements par minute

-température à 38° C 90 battements par minute

-température à 39 ° C 110 battements par minute

Les variations pathologiques selon la rapidité des pulsations :

Tachycardie = accélération du pouls à 110 mouvements par minute chez l'adulte au repos. Bradycardie = ralentissement des pulsations en dessous de 50 mouvements par minute chez l'adulte au repos.

Les variations pathologiques selon l'irrégularité ou l'intermittence du pouls

Arythmie = pulsations irrégulières dans leur rythme et leur amplitude.

Tachyarythmie = arythmie accompagnée de tachycardie.

Bradyarythmie = pulsations irrégulières et ralenties.

Les variations pathologiques selon l'absence d'amplitude

Si la pulsation est difficile et faible à percevoir = pouls filant que l'on retrouve dans les états de choc ou d'hémorragie interne,

Lorsque la pulsation est intense= pouls bondissant (soulèvement brutal) essentiellement chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque.

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6- LA PRISE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE

DÉFINITION : La respiration c'est l'alternance des mouvements d'inspiration et d'expiration. C'est un acte réflexe qui peut présenter des variations. La mesure de la fréquence respiratoire est un élément important dans la surveillance d'un patient.

OBJECTIFS et INDICATIONS :

La fréquence respiratoire permet de connaître le rythme, l'amplitude et la fréquence de respiration d'un patient, et de surveiller l'évolution d'un trouble respiratoire ou pathologique.

OUTILS ET MOYENS

-Montre avec trotteuse

-Le regard ou/et les mains.

-Feuille de surveillance et crayon.

-Dossier de soins éventuellement.

ACTIONS TECHNIQUES

Le patient doit être au repos 10 minutes avant la prise de la fréquence respiratoire.

Eviter de prévenir le patient car il pourrait involontairement modifier son rythme.

Prendre la fréquence respiratoire après la prise du pouls.

Poser le poignet sur la cage thoracique ou l'abdomen du patient et compter le nombre de soulèvements pendant une minute.

Noter le résultat sur la feuille de transmission.

SURVEILLANCE

Les variations physiologiques selon l'âge

Nouveau-né =40 à 45 mouvements par minute

Enfant (3 - 10 ans) =25 à 30 mouvements par minute

Adulte =16 à 20 mouvements par minute

Personne âgée = diminution progressive ou selon l'effort physique et/ou au cours d'émotions.

Les variations pathologiques au niveau de la fréquence :

Polypnée = Accélération de la fréquence respiratoire au moins au-dessus de 20 mouvements par minute chez l'adulte au repos.

Bradypnée = ralentissement de la fréquence respiratoire en dessous de 15 mouvements par minute chez l'adulte au repos.

Apnée = absence ou l'arrêt de la respiration (apnée du sommeil).

Les variations pathologiques au niveau du rythme

Dyspnée = difficulté à l'inspiration traduit par un obstacle laryngé (présence d'un corps étranger, œdème de Quincke) ou à l'expiration (asthmatique).

Dyspnée de décubitus =difficulté à respirer en position allongée ou en cas d'insuffisance cardiaque.

Dyspnée d'effort = difficulté à respirer même lors d'un effort minime.

Orthopnée = gêne respiratoire (en position debout ou assise) qui oblige le patient à rester en position demi-assise ou assise (asthmatique).

Autres éléments à considérer

Une cyanose = mauvaise oxygénation du sang.

Le tirage = obstruction des voies aériennes supérieures (jusqu'au larynx) avec battement des ailes du nez (développement d'une bronchiolite chez un bébé).

La toux = série de secousses expiratoires brusques et bruyantes suivies d'une respiration profonde.

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